刘力红医案 刘力红与卢崇汉的对话(写得很好的医案讨论)

2019-01-11 - 刘力红

我根据他的以上情况,认为病情已经缠绵了10余年,虽然三阴的情况都有,但是太阳之邪一直未解,所以还是想先事疏解,在此之前,黄靖医生给他用过两付桂枝法,还有些作用,我这次给他开的还是桂枝法化裁,药用:桂枝15 广藿香15 陈皮15 法半夏20 云苓20 生山楂20 茵陈30 白蔻仁15 生姜30 苍术15

刘力红医案 刘力红与卢崇汉的对话(写得很好的医案讨论)
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不知这个处理对不对,还请师父指点。

卢崇汉(师):你的处理应该是对的。病人的表象始终都很明显,虽然三阴的阳气都已经不足了,但是太阳的问题长期得不到解决,这样一来势必内寒外寒交织,所以病情反反复复。像恶风寒,背为甚,这些都是典型的太阳证候,所以前面第3次发病的时候,用荆芥、防风、桔梗这些疏风散寒的药能起效,但是关键的还在于他用了后面的几样药。

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刘力红(徒):是不是小茴香、肉桂和炮姜?

卢崇汉(师):对!如果没有这几样药,他就起不到这个作用。因为温了三阴的阳气,尤其是肝脾的阳气,这对于上面的药发生作用是很重要的。这次你们用了桂枝法两付以后,没有出现不好的反映,而且还有一些效果出来,这也印证了上面的判断。只是他这个脉象的表述可能有问题,沉细滑数的脉,就不应该用桂枝法,用了也可能解决不了问题。

他应该有紧象在里面,现在很多人把脉,对滑象和紧象区分不开来,把很多紧脉当成滑脉了。所以他的脉象很可能是沉细略紧的脉。你后来用的方子,大法是对的,应该开表,只有表打开了,体内的邪气才能从表而出。但是在具体的用药上,你为什么要去掉白芷、菖蒲呢?应该加上去,加上去以后开表的力量才够,窍道才能打开,这样体内的湿才有去路,体内的淤浊才有出路。

刘力红(徒):这个问题没有充分考虑到。当初只是认为他的病程已经很长,少阴的底气应该已经不足,在开表的同时要不要顾及到少阴不足的一面呢?这个问题就拿不准了。所以在用方上就去掉了上面的两味药,目的是不想让表的力量太大,害怕影响少阴的不足。

卢崇汉(师):现在标象很明显,可以暂时不考虑这个问题。而且你的方中用了白蔻,白蔻这味药用得很好,白蔻一用,方的格局已经有所改变,已经可以照顾到上面的问题了。

刘力红(徒):白蔻不是辛温的吗?用辛温应该可以加强表散的作用,为什么师父说反而改变了方的格局呢?这一点好象不是太能理解。

卢崇汉(师):白蔻辛温没有错,但它的作用主要是在中焦,它能够温中、散寒、和胃,中焦的寒一散,湿就容易得到化解。湿一化解,中焦的道路也就能够通畅,而只有中路无阻,上下才能交通,阳气才能纳下。再用菖蒲这一类的药就能够真正潜入海底,启动微阳。所以白蔻这一用,方的格局也就发生了变化,你所顾虑的问题也会自然而然地解决。

刘力红(徒):师父过去曾经谈到菖蒲的作用是入海底、启微阳,桂枝也是既能升也能降的药,所谓降也就是要把气归到下元,归到肾上,而所谓升,也必须是从这里升。只有从这里升,才是有本之木,有源之水。但不管是升还是降,中焦的路都必须首先打通,是这样理解吗?

卢崇汉(师):可以这样理解。不过还有另外一层意思,就是用白蔻以后,又等于把中气固住了,中气固住之后,也就等于把后天之本固住了,这样一来,先天就不至于很快出现耗散。而且我们把这条路打开之后,下一步的治疗就更好办了,因为他的饮食会慢慢得到改善,那么对药物的吸收也就会更进一步的增强。当然他的舌苔也就会向好的方面转化。

刘力红(徒):也就是说,如果这个方没有用到白蔻,那这个疗效就会大打折扣?

卢崇汉(师):可以这么说。因为不用白蔻,化湿的力度就会差一些,湿化不了,加上那么大量的茵陈下去,中阳就更损了,中阳一损,他的苔,他的湿,又怎么化呢?他吃东西就会更糟糕,饮食差,化源就会不足,连带的东西就出来了,这样解表的力度也会受到影响。

这个病不是单纯的外感,不是一般的表证,这个问题必须认识到。他还有虚损的一面,既然有虚损就要设法增加补充,增加化源。

刘力红(徒):从这一例病人就可以看出我们对药物的认识还很不够,尤其是药物个性化的认识还很欠缺。在我们看来,既然是化湿,半夏、陈皮、苍术这些温燥的药都可以,现在才知道这些药都不能代替白蔻。

过去看武侠小说,常有一句话叫做:“行家一出手,便知有没有。”现在看来医道也是如此。一张方子开出来,家底也就抖出来了,回想过去自己开的许多方子,不禁汗颜。真是应了江湖上的那句话:“献丑!献丑!”

卢崇汉(师):这一点确实需要加紧用功。医家与武家确有相通之处,高手过招往往就在一两招之间就要决胜负,不像现在的武打片,那纯粹是在演戏。医家也是如此,往往就在一、两味药的差别上,整个格局就改变了,有的时候甚至完全不改变药,而只在一、二味药的量上作了改变,方的格局,方的走向也就完全不同,仲景的桂枝加桂汤不就是一个典型的例子吗?

回到这例病人,湿是很重要的一个矛盾,这个湿怎么化掉呢?前面我曾经谈到,湿必须是在中阳振奋的情况下才能化掉。当然中阳振奋了,这是一个最基本的条件,这个条件具备之后,还要考虑湿的出路,这个出路可以从下走,也可以从外走。

究竟是从下走多一些还是从外走多一些呢?这就是要考水平的地方,张仲景讲辨某某病脉证并治,其实就是辨的这个问题,以这例病人的情况而言,他明显的是应该偏外走的多一些,我们的法、我们的方,都不能偏离这一点。

刘力红(徒):师父,我们这一路下来,用到的桂枝法的案例是非常多的,在参学《伤寒论》的过程中,我明显地感觉到作为《伤寒论》立论的第一方,后世称之为“群方之祖”的桂枝汤,是非比寻常的一个方子。就以《伤寒论》本身而言,运用最多、变化最多的方子就是桂枝汤。

但是后世对这个方子的研究与运用却显得很不够,比如对柴胡剂的运用非常广,乃至开创出了所谓的柴*****,而与之相比,桂枝汤的运用就相形见绌了。我在研究桂枝汤的时候,觉得她很体现了儒家的中庸思想,对于儒家来说,中庸是王道,体现了最高的境界。

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    刘力红 广西首位中医博士,现任广西中医药大学基础医学院教师,经典中医临床研究所首席教授,善用中医传统经典方剂治疗疑难病症。著有专著《思考中医》、《开启中医之门》及学术论文30余篇。医有上工,有下工。对病欲愈。