刘渡舟伤寒论方歌 刘渡舟:治肝八法及十六方证

2019-01-11 - 刘渡舟

这八个治法主要是疏、利、清、活、温、和、消、补。

疏肝解郁的法则,要贯穿肝炎治疗的始终,所以乙肝病人的治疗中常用柴胡剂加减,其理也在于此。这里就说到柴胡的问题,因为有很多人认为柴胡会劫肝阴,因此对于乙肝病人还是有所顾忌,那怎么看待这个问题呢?

刘渡舟伤寒论方歌 刘渡舟:治肝八法及十六方证
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大概应当这样认识:柴胡对于一些肝阴不虚的病人,它不存在劫肝阴的问题,比如在用于外感的时候柴胡宜重,尤其治疗一些难退的高热,可以用到二十几克。但是在内伤病当中,要用柴胡疏肝解郁和升提的功能,这时用量少一点也行,5、6克就够。

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而在乙型肝炎的后期,或者是肝硬化的时候,有一类病人肝阴虚,表现为舌红苔少,甚至舌绛,这时候疏肝还是需要用柴胡,但是柴胡毕竟是一个辛味的药,对于肝阴虚的病人,的确偏燥,有劫肝阴的问题,所以此时用量要小,3、5克即足够,同时还要加入一些养肝阴的药物,最好的养肝阴的药物就是白芍。

刘渡舟伤寒论方歌 刘渡舟:治肝八法及十六方证
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湿热可以从小便清利,也可以通大便来通利,从小便清利可以用栀子、茅根、茯苓、泽泻、滑石,通利大便的时候,也是要经常要用到栀子,还有大黄,一定要使二便保持通畅,使湿热之邪通过小便而下,瘀热之邪从大便而出。尤其是发黄的病人,古人认为发黄与血分有关,在用大黄保持大便通畅的同时,既能活血,又能利气。在《神农本草经》当中,只有两个药有推陈致新之功,一个是柴胡,另一个就是大黄,所以大黄这味药是非常好用的。

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不管是新病久病,乙肝病人更是这样,更何况乙肝病人本来就是久病的多,新病的少,所以更要扶正以提高机体的免疫能力,真正的清除病毒之法,不是用清热解毒药,而是通过机体自身的免疫功能把病毒清除出去。还有养阴法,肝硬化后期的病人也经常有阴伤,常用药物有白芍、当归、枸杞、山萸肉等,但在补阴过程中,经常容易造成转氨酶升高,这个不要紧,是一过性的,当机体调整到一定程度,就会再次降下来,所以不用担心,但是要有心理准备,要心里清楚,也要要告诉患者不用担心。

这八个方法,在各个不同阶段,是混合应用的,因为病情是错综复杂的,在慢性期时也会用到急性期的一些方,在急性期当中有时候也会用到慢性期的一些方,虽然我们把这八个法和十六个方证单独拿出来谈,但在使用的时候,是根据不同病情,结合使用的。

下面讲十六个方证,这些方大部分是刘老的自组方,或者是加减方。

由于湿热之邪侵入肝脏,肝胆有热就会出现口苦,胆热扰心就会出现心烦,湿热阻滞肝之气机,肝气不疏,就会出现胸胁满闷或者疼痛,肝气不疏克伐脾土就会出现食欲不振,湿性黏腻,故出现神疲乏力,湿热内阻故小便黄赤而短,脉象弦细往往是肝阴不足及肝气郁,濡数则往往提示湿热较重,舌苔白腻、微黄,或者黄腻,都是湿热在肝的象征。

对于这种病人,刘老常用的方子是柴胡解毒汤,这是他自组的方子,因为湿邪在肝,所以要清热利湿,因为有肝气不疏,所以要疏肝,因为这是一种传染性的毒邪,所以又要用解毒的方法,故治疗法则是疏肝清热,利湿解毒,柴胡解毒汤的组成是:

柴胡10g,黄芩10g,茵陈30g,土茯苓12g,凤尾草30g,蚤休6g,甘草6g。

这个方子主要用于急性肝炎,或者慢性肝炎急性发作,表现为转氨酶持续的升高,胆红素升高,有时候病人有黄疸,用这个方子效果是很好的。

前些时间我曾看过一个慢性肝纤维化的病人,是一个年轻的小伙子,一直在用干扰素和核苷类的抗病毒药,本来控制得不错,但是病毒发生变异,出现反跳,转氨酶升高到八百多,舌苔非常黄,整个人没有一点精神,于是用这个方子,大约用了半个月,转氨酶就下降到了两百多,所以此方对急性期的效果非常好。

这个方子主要用柴胡疏肝解郁,又可以推陈致新,用黄芩清肝胆郁热,这两个药是方中的主药,茵陈是清热利湿、利胆退黄,是中医治疗黄疸的一个圣药,凤尾草是一味民间的草药,江南地区较多,对乙肝病毒有抑制作用,蚤休也叫草河车,南方用的比较多,主要是清热凉血,甘草自然是调和诸药。

经过服柴胡解毒汤后没有效果,或效果不是很好,或者转氨酶降不下来,病人脸色黧黑,或者兼见油垢之色,或者是患了肝炎之后体重反而增加,肩背部时时感到酸胀,舌苔白腻而厚,或苔如积粉,脉弦缓。这是湿热毒邪结滞,要用清热利湿解毒的方法,所以在柴胡解毒汤的基础上加味,变为柴胡三石解毒汤,加什么药呢?加了滑石、寒水石、生石膏。

滑石是清热利尿的,“治湿不利其小便,非其治也”,湿热之邪结滞,如油入面,须通过利小便将其分出。寒水石清热解毒的作用比较强,利湿作用也很强,但因其性凉,有时候对胃有一些影响。生石膏清热解毒的作用也很强。同时也可以加点淡竹叶利尿,以增强清热利湿的作用。此外如果是热重于湿的,还可以用柴胡三草解毒汤,三草就是白花蛇舌草、金钱草、垂盆草,这也是刘老常用的清利肝胆湿热的方子。

柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤是治疗湿热结滞、湿热毒邪,以邪实为主的三个最重要的方子,有时候也会加入虎杖、半枝莲等药,主要是为了加强清热解毒的功效,临床时要根据湿、热偏重的不同随证化裁。

有一个张姓病人,32岁,患慢性肝炎,表现为胁痛,口苦,呕恶,小便黄短,舌苔滑腻,脉弦,刘老辨其为肝经湿热凝结,疏柴胡解毒汤而弗效,舌苔仍厚腻,自述肩膊酸楚,身重懒动,遂用柴胡三石解毒汤,服用几剂之后,舌苔即退去,又服三剂而肩膊之酸楚解,胃纳思食,身体轻松,又调之月余,而肝功能复常,这是刘老自己记的一个病案,一个应用柴胡三石解毒汤的验案。

这种证候往往见于急性肝炎,也有的是慢性肝炎的急性发作期,主要症状是一身面目均黄,色明亮而有光泽,身热心烦,口苦欲呕,恶闻荤腥,神疲乏力,胁痛,不欲食,小便黄涩不利,大便难通不爽,口渴腹胀,舌苔黄腻,脉弦滑。

这样的病人不是太多见,主要是湿热结滞比较重,阻遏肝胆,胆汁外泛,从而引起发黄,方用柴芩茵陈蒿汤,是两个方子的合方。取小柴胡汤的两味药,即柴胡和黄芩,一个疏少阳之经,一个清少阳之腑。再合茵陈蒿汤,即茵陈蒿、栀子、大黄,这是中医治疗黄疸的第一方,在《伤寒论》中有明文记载,治疗湿热瘀阻黄疸,偏于有里实的,去黄的效果很好。

此方中也可以加入凤尾草,凤尾草清利湿热的作用很强,可以治疗湿热性的痢疾、肠炎,还有湿热性的泌尿系感染,凡是内有湿热的基本上都可以使用,其性平和,用量一定不能少,茵陈蒿和凤尾草一定都要用到30g以上,用少了效果是不好的。

有一些阻塞性的黄疸,是最难治的,由于毛细胆管的一些慢性炎症,引起阻塞性的黄疸,身体瘙痒,发黄,治疗比较棘手。

这种湿重于热的发黄,虽然也是有黄疸,但不像湿热发黄那么色泽鲜明,它的鲜明当中带着一些暗滞的表现,这是湿邪偏重的反映,或者一身面目都黄,或者身黄不甚,但胆红素增高,身体肿胀,自觉身体发沉,头重如裹,纳差,大便溏泻,腹胀,舌苔黄白相间而腻,脉濡数,按之无力。此虽有湿热,但是湿重于热,湿邪偏重,刘老常用方是加减二金汤,组成有:

鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、白通草、射干、茵陈、柴胡。

鸡内金利胆消食,海金沙利胆,厚朴温中燥湿,大腹皮、猪苓、白通草使湿从小便而去,射干用以开闭,湿邪内阻,容易闭塞气机,故用射干来开其闭,茵陈用量不需要特别大,10g或15g即可,如果黄重、肝区不适则可用到30g,柴胡用量小,6g即可。此方对于湿重于热的发黄效果很好,慢性肝炎在用了大量的清热解毒药以后,胆红素或转氨酶仍然降不下来,则可以改用加减二金汤,效果很好。

表现为一身面目皆黄,黄色鲜明如橘子色,多见于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性发作期,出现身热心烦,脘痞,呕恶,大便秘结,小便黄赤,舌红,苔根部黄腻,脉沉而数。这些都反映了湿热内阻,热重于湿,治以宣通三焦湿热,佐以甘辛寒清热的方法,用加减杏仁石膏汤。

杏仁宣水之上源,肺气通,才能够肃降,有利湿邪的排出;因为热重于湿,所以用生石膏;栀子可以通利三焦,既能宣,又能降,可以开郁闭,既能利小便,又可通大便,其活血作用也很强,《本草纲目》就曾记载将栀子捣碎外敷可以治疗跌打瘀伤;黄柏也是清热解毒的;用生姜汁是在众多清热药中应用辛温之物,使整个方活动起来,也为反佐,与半夏相配还可和胃止呕,同时也有祛湿的作用。

湿邪与伤阴表面看似矛盾,其实不然,临床上常有这样的病人,既有湿邪,又有阴伤。胆胃湿热久滞之后,少阴的阴分偏虚,症见皮肤萎黄,发热,心烦,口渴,胸满,口燥,但头汗出,齐颈而还,小便难,或吐血、衄血,或见牙龈浮肿,舌红苔前净而后腻,脉弦而细数。

在《伤寒论》当中,有头汗出症状的,大致有黄疸、湿浊、结胸、热入血室、火毒发黄这么几种病,其共同的病理是有热邪和阴柔之质相合,如热入血室是邪入于血,湿热发黄是湿和热相合,结胸是水热互结。舌苔前净反映了伤阴的一面,后半腻则说明有湿热未清。

方用甘露饮加减,以滋阴清热,有人往往认为滋阴的时候容易助湿,其实刘老经常讲,正之阴阳和邪之阴阳是两回事,补阴的药不会助湿,该清利就要清利,该补阴就要补阴,以附子泻心汤为例,大黄、黄连、黄芩三味药用开水泡,附子用开水煮,一个清心火,一个温胃阳,各司其事,并不矛盾,那么养阴和利湿也是一样的。

甘露饮中用黄芩以清热,用茵陈来清利湿热、利胆,用天冬、麦冬、白芍、生地、石斛、沙参来养阴,以枇杷叶宣肺以利湿,枳壳以行气,考虑到湿热久积,容易入血,故用丹皮入血分凉血清热,所以气分和血分要兼顾,尤其是在病程较久的时候,一定要注重到这个问题。

眼睛发青是肝气郁滞时间较久所导致,肝郁不疏、血气内滞,故出现少腹满,肝郁脾虚则易出现大便黑而时溏。此时不可图速效,须缓治,淤胆性肝炎尤其是,所以要用散服,方用硝石矾石散,用火硝10g,皂矾10g,都煅一下以便粉碎,加入虎杖以清热解毒,加丹参30g,茜草15g,田三七12g,以活血祛瘀,药物共研细末,早中晚各吃一次,每天吃4g左右,也可以配合汤药吃,以求缓缓收效,对于病人也要做好解释工作。

湿热之邪入于血分,往往见于慢性纤维性肝炎,或者是肝硬化的前期,主要的症状是经常口苦,心烦,肝脾肿大,胸胁满闷或者刺痛,肝区不适,有时候疼痛,刺痛或胀痛,固定不移,昼轻夜重,饮食不振,神疲乏力,或见齿龈出血,小便黄赤而短,脉象弦细而涩,舌质暗红,或有瘀斑,舌苔白腻或微黄。多有转氨酶和胆红素的升高。

胸胁满闷刺痛昼轻夜重是瘀血之征,因为夜间阴气主事,血液周流就更慢,故昼轻夜重。小便黄赤而短是湿热不尽的反映。故用清利湿热、活血通络的方法,刘老常用的方子是柴胡活络汤,此方是在柴胡解毒汤的基础上,加入一些血分药,根据血瘀程度的不同,可以选择当归、白芍、土鳖虫、茜草等。

土鳖虫是虫类搜剔之品,可以入血分活血,价格不贵,药性较为平和,用当归以养血活血,白芍养肝阴、补肝血,茜草凉血活血。疼痛时可以加元胡,如果血瘀比较重,可以加泽兰、丹参,海螵蛸可用于软坚散结。红花是一味活血化瘀的常用药,刘老用得也比较多,但是有研究发现红花有一定的肝脏毒性,所以我们现在不太常用红花,而以桃仁代替。

对于这种病人,刘老最常用的方是加味柴胡桂枝汤,柴胡桂枝汤也是《伤寒论》中的一个名方。大家都知道《伤寒论》当中加减法最多的小柴胡汤和桂枝汤,说明张仲景很重视这两个方子,而他自己又将这两个方子合作柴胡桂枝汤使用。

柴胡桂枝汤既可以调和肝胆,又可以调和脾胃,既可以调和营卫,又可以调理气血,在临床上用处非常广,刘老对柴胡桂枝汤的应用积累了很多经验,用以治疗经前期综合征、更年期综合征属肝脾不和的,治疗严重的失眠障碍,效果都很好,在治疗肝胆脾胃不和的时候,刘老也常用柴胡桂枝汤原方,不予加减,而加味柴胡桂枝汤是在原方的基础上,加入了鳖甲、牡蛎、红花、茜草等药,鳖甲和牡蛎主要针对肝血瘀滞,红花和茜草主要用以活血、凉血、行瘀,用以治疗肝血瘀滞、肝脾不和之证,疗效很好。

此证往往出现于肝硬化腹水的时候,症状表现为面色黧黑,腹部青筋暴起,四肢反瘦,小便发黄而不利,舌质紫暗,脉沉弦。这种病人往往白蛋白减少,球蛋白增高。轻度的时候可以用消胀除湿汤,以消满除湿、活血逐水。

大家要充分理解血与水的关系,血水同源而互化,瘀血越重,水就越容易出来,破瘀和行水两者之间要有所兼顾。方中用郁金活血利气,郁金是气中的血药,既可以行气又可以活血,对于肝纤维化时期的肝区疼痛,效果非常好。

治疗胆囊炎的疼痛效果也特别好,在治疗胆囊炎的时候,止痛效果比元胡、川楝要好一些,但是用量要大,至少15g以上,甚至要用到30g,才能起到很好的止痛效果。用木瓜以利水消肿,用苡仁健脾利湿,用蜣螂活血利水,路路通通经活络,丝瓜络入络活血去湿,佛手、香橼皮、茯苓皮、冬瓜皮,都是利水之药,用枳壳行气,紫菀开提肺气,启水之上源,为提壶揭盖之法。

这个方子虽很平淡,但用于治疗肝硬化腹水效果很好,但是起效慢,是使腹水缓缓消除,其中蜣螂和郁金是方中最重要的药。

我们刚才说的那个方子是用于一般的血瘀水停,但是还有阳虚气滞、血瘀水停的,肝硬化大致可以分为阴虚和阳虚两型,当然还可以继续细分为很多类型,阴虚的病情进展非常快,如果没有及时很好的治疗,很快就会发展为腹水、出血、肝昏迷,寿命很短,而阳虚的病人则愈后比较好,存活时间比较长,治疗起来也相对容易一些,这个大家要有所认识。

那么阳虚的血瘀水停主要表现为腹胀满,按之不坚,胸部满闷,面色晦滞,畏寒肢冷,下肢浮肿,腹水,舌质紫淡,有齿痕,苔薄白,脉弦细,甚至有的呕血。治以温阳活血利水之法,用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,这个方子是《金匮要略》中的方子,用桂枝12g,麻黄10g,生姜12g,甘草6g,大枣6枚,细辛6g,附子10g,丹参30g,郁李仁30g,丹参和郁李仁是后加的。

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤在《金匮要略》中的原文是:“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”陈修园言此方略略露出鼓胀的机倪,虽然方中除了麻黄有一些宣肺平喘利尿的作用,并没有其他专门利水的药,但是这个方利水作用却非常强,尤其治疗阳虚的病人,效果很好。其主要是通过温阳的方法来利水,陈修园说:“大气一转,结气乃散”,在肝硬化腹水和肾衰腹水中,都是可以用到的。

加入丹参主要是针对肝硬化,郁李仁本身可以通便,也可以下水。此处借一则刘老验案说明,一个43岁患者,胁痛三年,腹鼓胀,经检查诊断为肝硬化腹水,屡用利水逐水法不效,腹大如鼓,短气喘急,肠鸣漉漉,肢冷,便溏,小便清长,舌苔薄白,质淡有齿痕,脉沉细,诊为阳虚气滞、血瘀水停,拟以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加味,用桂枝、麻黄、生姜、甘草、大枣、细辛、附子,又加了丹参、白术和三棱,服药三十多剂,腹水消退,诸症减轻,后以丸法善后。

因此对于肝硬变的病人,只要调理得当,是可以长期存活的。

此证往往表现为腹大胀满,手足心热,或者长期低热不退,面色萎黄,消瘦乏力,两颧泛红,口干,口苦,齿衄,鼻衄,小便黄短,大便溏,或大便解而不畅,纳差,胸部可见蜘蛛痣,舌质红少津,脉弦细而数。

可以用养阴活血利水汤,方用生地、生首乌、玉竹以滋补肝肾之阴,以赤芍、丹皮活血凉血,用龙胆草清利肝胆湿热,鸡内金软坚散结,茅根以利水。这个方中也较少用利水药,仅白茅根和赤芍有利水作用,在《神农本草经》和《名医别录》当中,都记载芍药可以利膀胱大小肠。

这里举一个刘老的病例,是一个血吸虫病肝硬化的病人,45岁,患血吸虫病肝硬化多年,近两个月腹渐胀大,腹皮绷急而光亮,腹形如箕,欲便不得,纳差,时泛恶,齿龈出血,体酸,口干口苦而黏,舌质红绛,苔腻。诊断为阴虚血瘀成癥、水血互结,拟养阴活血利水汤,组成为:生地45g,何首乌20g,玉竹15g,赤芍12g,丹皮10g,丹参30g,鸡内金6g,白茅根30g,益母草15g,郁李仁10g。

益母草本身也有活血利水的作用,郁李仁可以通便利尿,患者服6剂而腹水明显消退,腹胀减轻,加减服到30剂,舌仍然绛,但苔已薄,诸症也见好转,后改汤为丸,巩固三个月,渐趋平稳。

此证用柴胡鳖甲汤,这是刘老常用的方子,治疗阴虚内热、气血凝滞的肝硬化或慢性肝炎,症状多见有肝脾肿大疼痛,夜晚尤为明显,腹胀,口咽发干,面黑,或五心烦热,或低热不退,舌红少苔,边有瘀斑,脉弦而细。

病机为湿热久羁伤阴,气滞血瘀入络,导致肝脾肿大,方中沙参、麦冬、生地、白芍以养肝阴、补肝血,鳖甲、牡蛎软坚散结,丹皮、白芍、土鳖虫、红花、茜草以活血凉血,柴胡用6g,因为其有阴虚。我曾以此方进行动物实验,确有抑制肝纤维化的作用,同时发现肝纤维化是可以逆转的,服药时间长的话,肝脏中成纤维细胞会减少,纤维可以崩解。

治以辛开苦降,佐以活血消癥,用加味痞气丸,组成为川厚朴、黄连、干姜、茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、党参、苍术、丹参、砂仁、黄芪、三棱、苍术、鳖甲、青矾、卷柏、青陈皮、神曲,共同研末,做成水丸,每日早中晚各服9g,方中用党参、黄芪、茯苓、白术、苍术以健脾燥湿,用茵陈、茯苓以泽泻利水,用黄连、干姜辛开苦降,用青陈皮、砂仁、厚朴、神曲以理气导滞,用鳖甲入络搜邪,青矾以燥湿,用卷柏和丹参凉血化瘀,三棱、莪术消积化瘀,此方药性平和,辛开苦降,能够助脾胃升降,调和寒热,对于肝硬化的病人,可以用此丸剂常服,慢慢收效。

症状表现为左胁下的板滞,纳食不舒,食后腹胀,苔白腻,舌质淡,脉濡或涩。方用鳖甲煎丸,是出自于《金匮要略》,做成蜜丸服用,这个证的特点是有寒热错杂之邪,有瘀血,与前述加味痞气丸在证候上略有不同,但都是丸剂,皆图缓效。

肝热脾寒,即肝胆当中有热,脾胃当中有寒,其最主要的症状是腹胀,以晚饭后最为严重,同时常见有口苦,心烦,胁痛连及背后,有时手指发麻,口渴,小便不利,大便不成形,偏溏,每日2~3次,舌苔或黄。其中最重要的症状就是腹胀满,尤以下午为甚,最多见的就是晚饭后腹胀。此证上有热下有寒,若清上热,则脾胃不能承受,温下寒,则又助肝胆之热。

方用柴胡桂枝干姜汤,此方是治疗少阳病兼三焦气化不利的,而刘老认为,此方治疗少阳兼太阴脾虚之证最为合适。此方不仅对于慢性肝炎,而且对慢性胃肠炎、溃疡性结肠炎,都可以用这个方子,只要抓住食后腹胀,下午为重,大便溏泻的特点,就可以放胆使用,效果很好。

方中用柴胡、黄芩来疏利肝胆,清少阳之热,用炙甘草、桂枝、干姜三味药温补脾阳,用花粉生津止渴,牡蛎用以软坚散结。事实上这也是小柴胡汤的一个加减法,小柴胡汤证,在胁下痞硬的时候,去大枣加牡蛎。我在临床上也经常使用这个方子,对于肝热脾寒证,可以说是效如桴鼓。

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