【刘志杰师徒经方医案集pdf】刘志杰师徒经方医案集面瘫

2019-11-23 - 刘志杰

《刘志杰师徒经方医案集》中的三则医案 口眼歪斜案 齐某,女,27岁 初诊日期:2010.4.6.

主诉:左侧面部麻痹,口眼歪斜三天。

刻诊:左侧面部麻痹,口眼歪斜,项背僵硬,胃冷痛,多汗。寒热往来,四肢凉,舌麻,口干口渴,不欲饮, 舌淡胖,边缘有齿痕,舌苔薄白。左脉浮涩,右脉沉缓。   

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这个病人,有面部中风病史,隔3年复发,第二次来诊所就诊。第一次,就是单纯的扎针,10多天就痊愈了。这次,有个诱因,她和他丈夫玩闹,不小心被一拳打到脸上了,当时没怎么样,第二天早晨起来,嘴就歪了,眼睛也合不上了。这次来诊,说是惧怕针刺,要求服药。 从症状上来看,是个中风病,六纲上,我们分析一下。

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项背僵硬,多汗,这个要考虑葛根汤证。 寒热往来,四肢凉,口干口渴,不欲饮,胃冷痛,这是有了厥阴虚寒水饮不化。寒热往来这个问题,临床要注意一个辩证窍门。要是没有其它症状证明是少阳的,就要往厥阴上面考虑。 从四肢凉,口干口渴,不欲饮,胃冷痛的角度分析,该是考虑太阴虚寒水饮问题。

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项背僵硬,多汗呢,可以考虑是太阳中风问题,同时,少阴也会有这个现象。少阴中风,也会项背僵硬而汗出的。更何况,四肢凉,也是一个支持少阴的症状。

病人呢,除了寒热往来外,没有其它症状证明这个热是从具体哪纲来的。症状一派虚寒为明显,唯独有个寒热往来,说明她夹杂有一些热的。而这种复杂情况的出现,虚寒水饮夹有热,没有少阳其它症状来证明是少阳病的,那就只有是厥阴病才会有这个现象。   

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厥阴病我们以前讲过,虚寒水饮为主,夹有阳明热,证候纷繁复杂。我们总结的厥阴中风病提纲呢,是这样的:“厥阴中风,汗出恶风,或但头汗出、但寒不热或微发热,或寒多热少往来,咽痛、头痛、或耳鸣目眩。身痛,手足冷,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、心烦,脉沉弦。

”    病人具备的厥阴中风提纲病的症状很明显。从抓主证的角度说,我们认定此病为厥阴病中风证。左侧面部中风,还以虚寒为主,脉要浮涩,涩,微迟微散之象。

右脉沉缓,可以认为是内有虚寒水饮。左右者,阴阳之道路,左右不和,这也符合厥阴为三阴半表里,接通阴阳的生理病理性质。身体半侧之病,也要首先考虑主阴阳交接的两纲,即少阳和厥阴。那么,我们定性为厥阴中风了,那就是属于虚寒为主了。

处方呢,因为《金匮增补》里面有中风篇的方证,我们去查一下。 1、    治口耳僻方(千金) 防风 附子 葛根(各二两)柏实 麻黄(各三两) 独活 生姜(各四两) 杏仁(三十枚) 上八味 咀,以水一斗、酒二升,煮取三升,分四服。  

2、    附子散,治中风手臂不仁,口面喎僻方(小品方) 附子 桂心(各五两) 细辛 防风 人参 干姜(各六两) 上六味治下筛,酒服方寸匕,日三,稍增之。

我们把两个方合起来,就会很好的涵盖病人的系列症状。药量以第一个方子为主,第二个方子里面的干姜去掉,用第一个方的生姜,发散而主表。桂枝,细辛,人参,也给予了适当减量。为什么?因为第二个方说,治中风手臂不仁,口面喎僻。

他原方的量很大,是为了照顾到手臂不仁的。这个病人没有手臂不仁,只是口眼歪斜,因此,减了药量,使药力能专门上行而对治面部疾病。同时呢,考虑到病人的诱因,是受了外力击打,又加了一味川芎。 川芎,辛甘温。主治中风入脑头痛,寒痹筋挛缓急,金创,妇人血闭无子。-----这个药,入头脑,活血,还能治寒痹筋挛缓急,很对药症。  

处方如下: 防风20 附子10 葛根20 麻黄30 柏仁30 独活40 生姜40 杏仁20  桂枝40    细辛15 人参20 川芎15 四付水煎服。

大家看看,这个方,是续命汤类方的配伍。温散为主,偏凉的一味葛根和人参,解痉而清热生津,清那点暗藏的微热。温习以前讲的内容,帮助理解方证。

口眼歪斜,现代医学叫做面神经炎,我们现代中医叫做面瘫,它也是中风类疾病的一种。我们可以戏称它为“小中风”。这个病局限在一侧面部,机理和真中风是一个道理。都是内有痰热,外感风邪,不能外发而痹阻在面部而形成的。我见到很多肥胖人,喜欢饮酒,醉后睡觉出汗,还开窗户吹风乘凉,醒后呢,就嘴歪了。有病的一侧瘫痪,没病的那侧,就表现的收缩紧张。

这个病是内外夹杂,一种是本有风邪寄居,生气上火,内热痰饮就上逆,风邪所阻不能外越而发病。一种是本来内邪上涌,感受了风寒,就痹阻于一侧面部。其实,它也是和血瘀有关。中医说,这个病是风中的浅,而偏瘫等,是风中的深。 从西医的角度讲,中风偏瘫是颅内血管的问题,而单纯面瘫,则是外周的血管神经问题。西医强调这个病是面部神经炎,而我强调的是面部“血栓”。套一句中西结合的话来说,就是面部血栓造成的局部神经失养。

“治口耳僻方”,口耳僻的意思就是说,嘴歪到了耳朵的意思,表示病情很重。这个方子是从风论治的。这个方子主治的证,是少阴阳明证。 麻黄、生姜、附子,有少阴伤寒的意味。 防风、独活,这都是解表的药,入表,入头。 葛根,入阳明,解痉挛,化津液。

柏实,味甘平。主惊悸,安五藏,益气,除湿痹。久服,令人悦泽美色,耳目聪明,不饥不老,轻身延年。 -------这个药,去水饮的。还滋养胃气津液。该是土中金药。

杏仁,味甘苦温。主咳逆上气,雷呜,喉痹下气,产乳,金创,寒心,贲豚。 --------杏仁,是温降水饮的,它也活血。一般寒热错杂的上逆,它很有效。 这个方子,发汗解表温通除痹阻,生津降逆清热制水饮为辅。看看煎法,要加酒,使药力上头入面。酒就是绍兴的黄酒,不要加白酒。服后要发汗,不能见风,和治疗中风的那个方法一样的。

附子,味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒温,踒躄拘挛,脚痛,不能行步。 --------- 这附子,就是温通,破积聚淤滞的。在中风的范畴里,作用是“踒躄拘挛”,“破症坚积聚,血瘕”。因此,中风的药,方方不少附子和麻黄啊。

桂枝,味辛温。主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。 ------------这个药,也是为了走表,通卫气,可以“利关节”。

细辛,味辛温。主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身长年。 -----------这个药一看就懂了,典型的“药症”相应。

防风,味甘温,无毒。主大风,头眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周身,骨节疼痹,烦满。久服轻身。 ------------ 这个药更是如此。

干姜,味辛温。主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风,湿痹,肠澼,下利。生者尤良,久服去臭气,通神明。 -------它可以温中化饮,发汗通表而出痹阻。

人参,味甘微寒。主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。 -----------这是养胃气,补津液。对于一派辛温药来说,怕伤津液,用了人参,甘寒反佐。

2010.4.12.二诊。 刻诊:左侧面部疼痛,出汗多,微恶风,大便偏干,项强,左目不合,舌淡胖,边缘有齿痕,苔白,脉涩。 病侧面部服药后,出现疼痛,是个好现象。由麻痹变成了疼痛,这是一种好转的征兆。那么,病人出现了汗多,便干,两手脉涩,这可是有伤津的征兆。并且面部有恶风感,因此,我们调整了一下处方。

处方:   防风20 附子15 葛根20 独活40 生姜40 杏仁20  桂枝40 细辛15 人参20    川芎15 乌梅40 黄芪80 四付水煎服。

去掉了麻黄和柏仁,加了乌梅和黄芪。汗多了,要伤津液了,因此去麻黄。柏仁的去掉,也没什么深意,对这个药,我不是很喜欢,嫌它力缓。加黄芪,是温表虚而祛风。表虚寒而汗多恶风,用黄芪很好。 乌梅呢,我们看看药症:“酸平,主下气,除热烦满,安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌。去青黑志,恶疾。”加大治疗面瘫的力度吧?“偏枯不仁,死肌”,这是药症相对。同时,它还能生津液,降水饮。

2010.4.18.三诊。 刻诊:面痛减轻,出汗减少,后脑部串痛,项强,口渴不欲饮减轻,小便频,足凉。舌质红,边有齿痕。左脉沉涩,右脉细。    病人出现了这个现象,面痛减轻,出汗减少,后脑串痛,口渴不欲饮减轻,说明病情继续缓解,但是小便频,项强,足凉,说明还是有虚寒啊,脉象左脉沉涩,右脉细,舌有齿痕,主要是体现在少阴上。

病人这个时候,口眼歪斜的证候,微有好转。一般情况下,12付药,就该好的差不多了。病人服了8付,才见起色,看来很顽固。根据这次的病情,继续用上方四付,生附子用到了20克。

2010.4.25.四诊。

刻诊:病侧面部微痛,恶风汗出,项强,足凉,胃胀,口眼歪斜好转一半,舌僵麻木明显减轻,大便不成形,小便频,舌淡胖尖红。左脉涩,右脉弦。

胃胀,大便微溏,这是什么?胃寒痛的那个寒饮被化开了!这就又出现了太阴证候了。

方子再调整一下:

防风20 附子25 葛根40 生姜40 杏仁20  桂枝40 细辛20 人参20 炙甘草20 白术40 川朴60 黄芪80   四付水煎服。   

去掉乌梅,加甘草、白术、川朴。去乌梅,因为面部经脉开始畅通,微痛了。加白术、甘草,取理中汤的方义。加川朴,是用川朴的咸温,去对治虚寒胃胀。病人的脉象,是个水饮脉,单弦为饮。

2010.5.2.五诊。 刻诊:口眼歪斜基本恢复,舌僵麻基本消失,面部微痛,微跳,食欲好,无胃痛胃胀,尿频减轻,大便正常,初诊时一切症状基本消失。舌淡胖,微有齿痕,两手脉浮缓。

病人这个时候,不笑的话,看不出面部有什么毛病。面部微痛,微跳,这还是经脉没有彻底通畅。16付药,没有治疗彻底,患者说,汤药吃腻了,有些见药就恶心。因此改用大续命散口服,服了一个月,彻底恢复。

全身水肿、腹泻案

陈某,女,四川古蔺人,45岁,农民 初诊:2008年11月23日。 (住院期间使用的中药,都是在西医治疗没有效果情况下使用!) 病史简要:患者在某医院确诊“系统性红斑狼疮(重型)”、“狼疮性肾炎”、“慢性宫颈    炎伴糜烂出血”,住院期间,患者出现腹痛腹泻腹中雷鸣,小便黄,使用生姜泻心汤2剂,腹泻腹中雷鸣消失,经过治疗,病情好转出院,但是患者全身浮肿,为治疗,故来就诊。

刻诊:全身浮肿,腰部沉重,身软乏力,胃脘、小腹部隐痛,无口干饮水,小便不利,大便正常,舌脉:舌质淡,苔厚腻微黄,脉缓弱。

六纲辩证:太阴少阴合病。(夹有阳明微热,可以言:属厥阴)

处方:肾着汤合当归芍药散、五苓散(白芍减为3两)。    干姜40克,茯苓40克,白术40克,炙甘草20克,当归30克,川芎30克,白芍30克,泽泻80克,桂枝20克,猪苓30克。    三剂,每日一剂,煎煮40分钟,去掉药渣,药汁约450毫升,分成三份,在饭后半小时温服。

按语: 本案是以“饮证”及“滞证”为主要证侯,是太阴少阴合病。 细看此案,是非常严重的太阴寒饮,而“滞证”,是由饮盛营血亏、瘀来看,在临床上表现出“小腹部隐痛”一症。正是水不利则血病——饮盛血亏血瘀。此种情况也是太阴少阴合病,是下焦血室为病,当归芍药散证。

《金匮要略》:“妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之。”但从其养血通脉,止痛祛瘀,利水饮。主治水饮盛而血虚(血瘀)导致的各种腹痛。方中白芍为君药,止腹痛,去胞中痹阻,当归、川芎,温通血脉,养血祛瘀;白术、茯苓、泽泻,利中下焦水气,安中养胃气。

而本案重点在寒饮,“腰部沉重”,是寒饮凝聚于腰间,正所谓“肿、重、胀者,多饮证也”,也如《金匮要略》:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦。

身劳汗出,衣里冷湿,久久得之。腰以下冷痛,腰重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”,用肾着汤甚合方证之义。 而五苓散,更是为太阴水饮所用。

在仲景书中,有关五苓散的条文很多,如《伤寒论》:“太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病患不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。

渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。(宋244)”,“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。(宋74)”,《金匮要略》:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。

”,“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”等等,未见一条言及水肿, 但是,观五苓散方证,就知道其用于太阴寒饮(可夹有阳明微热,可以言:属厥阴),非真阳不足证,并且以下面几点中的一点为应用标准: (1)渴而口燥烦,欲饮水甚至消渴,更有甚者水入则吐(水逆); (2)吐涎沫而癫痫者,或者吐涎沫而眩晕者; (3)小便不利; (4)水痞证; (5)悸、肿、晕,三者见一症即可。

五苓散, 白术,辛苦温,《神农本草经》:主治风寒湿痹、死肌、痉,疸,止汗,除热,消食,作煎饵。久服轻身、延年不饥。 ------要用生白术,是太阴药。

茯苓,甘淡平。《神农本草经》:主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。 ------它太阴、少阴、厥阴药。止渴,化水饮,也治疗痞结。

猪苓,甘淡,平。《神农本草经》:主痎疟,利水道。 ------入三阴,利水饮,去水饮结聚。

泽泻,甘咸而寒。《神农本草经》:主治风寒湿痹,乳难,消水,养五脏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥,延年, 轻身,面生光,能行水上。 ------也要生用。主入阳明,去水热,利水饮。

桂枝,辛甘温,《神农本草经》:治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。 ------不但解表,也是能去“结气”的,温散。 是辛甘发散,辛咸除“滞”,水热结滞。甘淡利水,能化水饮为津液。通利内外,推陈出新。若病人存在真阳不足,即可合真武汤。其实,此患者也可以合真武汤,因在严重的太阴寒饮的情况下,多涉及真阳不足。

二诊:2008年11月30日清晨7点。    患者儿子电话告知:于25号,其母亲服用完2剂后,水肿全消,腰部沉重,身软乏力,胃脘、小腹部隐痛不明显,大小便正常。3剂后,上述症状消失,而没有继续服用中药。 但是患者昨日吃了一点绿豆汤,出现了腹痛、腹泻,下利清水,到现在为止已经12次左右,精神萎靡,无口干饮水心烦,小便正常,舌质淡,苔白。

六纲辩证:太阴少阴合病。 处方:理中汤合四逆汤加诃子三两、茯苓四两。    炙甘草30克,干姜30克,白术30克,诃子30克,附片20克,茯苓40克。    两剂,每日一剂,所有药同时煮40分钟,去掉药渣,药汁约450毫升,分成三份,每4小时温服一次。

按语: 绿豆,是阳明之品,《开宝本草》记载:“绿豆,甘,寒,无毒。入心、胃经。主丹毒烦热,风疹,热气奔豚,生研绞汁服,亦煮食,消肿下气,压热解毒。”,一般人甚是喜爱,如广东人的绿豆糖水,四川重庆人就算煮稀饭也要放绿豆,但是体质虚寒的人服用后,寒饮来犯的人不少见。

本案病人就是其中之一。 患者“腹痛、腹泻,下利清水、精神萎靡”,此是典型的太阴少阴合病,寒饮内盛的表现。前面已经言明,此案患者多有真阳不足的存在,而《伤寒论》:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

(宋281)”,由经方体系的理论来看,少阴之少腹,以及男子阴囊、女子子宫附件,都是真阳的“根”——祖居的所在,并且此时“精神萎靡”及严重的腹泻已经证明此点,又《伤寒论》:“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

(宋225)”,“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(宋353)”等记载,所以此种腹泻,但用理中汤是非常片面的,必须合用可以治疗少阴真阳不足的四逆汤以救逆。

四逆汤证,是太阴少阴合病证。 干姜,辛热。《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。 ----在十二方剂归类上,属于治疗寒厥类的药。

附子,辛苦、热,有毒。《神农本草经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。 ----这个药,温通力量大,可以续绝阳。 炙甘草有养胃气津液的作用。

此方是内外上下俱可温通,化去水饮,还能养胃气津液。很遗憾,现在中医医院药房及药店中都缺乏生附子,只能用炮制了的附片,如果用于“绝阳”的抢救,那真是一种悲哀。

三诊:2008年12月2日清晨9点。

患者儿子电话告知:患者服了2次药之后,腹泻次数减少,服完2剂,上述症状消失,精神较饱满。 但是由于患者是太阴少阴之病,水饮太盛,就算上面症状消失也必须继续治疗。

六纲辩证:太阴少阴合病处方:真武汤合四逆汤。    茯苓60克,白术30克,炙甘草30克,干姜45克,熟附片30克,生姜45克,白芍45克。    三剂,每日一剂,先煮熟附片半小时,然半后加入其他药,煮40分钟,去掉药渣,药汁约450毫升,分成三份, 在饭后半小时温服。

四诊:2008年12月5日中午。 患者儿子电话告知:患者服药期间没有任何不适,身体状况明显改善,但是患者不想服药。故不处方!

总按:

三阴纲病,在治疗上,一定要切底,也就是等寒饮全部消除才能停药。由于临床生活中的种种原因,很多病人的依从性差,就算不能将寒饮全部消除,也要使得病人的真阳恢复,转向阳明时停药,也很不错了。而本案患者,病还在三阴却不愿意服药,很是无奈。

舒张期高血压案

姚某,男,40岁,山东人。

初诊:2009年3月23日

病史简要:患者确诊高血压(舒张压高)半年,身体素来康健,无明显异常症状,为求治疗,来我处就诊。

刻诊:唯大便日两行质稀,血压130/115mmHg,余无异常。 舌脉:舌淡红嫩,苔白厚腻水滑,脉沉滑。

六纲辨证:少阴太阴合病。

处方:真武汤合泽泻汤。    生白术20克,制附子30克,茯苓30克,生姜20克,白芍30克,泽泻50克。    四剂,水煎服。

二诊:2009年3月27日 血压125/95mmHg,大便已正常。原方续进四剂。

三诊:2009年4月1日 血压120/85mmHg,守方续服12剂,血压稳定。

按语: 寥寥数味,即可治愈高血压,是辨证准确、方证对应。患者无异常症状,只有大便日两行质稀,但结合舌脉,则是典型的太阴寒饮证,而且相当严重,此种舌脉的寒饮,就算患者无真阳不足的表现,但也涉及了少阴真阳问题。

故其治疗,也要兼顾少阴。所以,辨证为少阴太阴合病。 而本案患者的高血压,则是由寒饮上逆所致,其主要还是针对寒饮,选用方证中也要有药症针对“阀门”的发越。 真武汤,是首选方,为太阴少阴病,治水饮、真阳不足之祖方,《伤寒论类编补遗师承课堂实录》修正为:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,此为有水气。

其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”),“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身膶动,振振欲擗地者,真武汤主之。

(宋82)” 整个方子是以酸甘除饮为主。茯苓配伍芍药以去水饮,利尿,破水饮积聚。附子、生姜,辛热,白术,有甘味,可以化水利水,所谓辛甘发散为阳。

如《伤寒论类编补遗师承课堂实录》:“经云:‘渗可祛湿’。代表方剂是真武汤。”,并且方中附子、生姜也有发越作用,解决了“阀门”问题。 再有《金匮要略》:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”本方仅仅两味,但却治疗“支饮”! 《金匮要略》有云:“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。”,

故其所揭示应该是寒饮上逆致眩晕者,皆可使用泽泻汤,同时也说明了,寒饮严重者,也可加入此方,在此案中还有一个非常重要的作用,就是降逆寒饮。正所谓:治压岂独续命类,尽在降逆兼开阀。

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